contoh surat keterangan tidak mampu

PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR

KECAMATAN GERAGAI

DESA KOTA BARU

Jl. Jendral Sudirman No.01                             RT.08                                      Kode Pos : 36564

 

 

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 140/      / KB/ II/2012

 

 

            Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kota Baru Kecamatan Geragai Kabupaten Tanjung Jabung Timur dengan ini menerangkan bahwa :        

 

Nama                                       :

Tempat/tanggal Lahir              :

Jenis Kelamin                          :

Golongan Darah                      :

Agama                                     :

Alamat Rumah                        :

 

 

            Adalah benar warga Desa Kota Baru sesuai dengan alamat tersebut di atas dan sejauh pengamatan kami warga tersebut TERGOLONG DALAM KEADAAN TIDAK MAMPU.

            Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

 

 

 

Kota Baru, 5 Februari 2012

An. Kepala Desa Kota Baru

Sekretaris Desa

 

 

T t d